Застрахованным по ОМС

1. Что такое ОМС?

Обязательное медицинское страхование (ОМС) является составной частью государственного социального страхования и обеспечивает всем гражданам Российской Федерации равные возможности в получении медицинской и лекарственной помощи, предоставляемой за счет средств обязательного медицинского страхования в объеме и на условиях, соответствующих программ обязательного медицинского страхования.

Субъектами ОМС выступают: застрахованные лица; страхователи; Федеральный фонд-страховщик.

Участниками ОМС Выступают: территориальные фонды; страховые медицинские организации; медицинские организации.

Страхователем неработающего населения (жителей) Московской области является Министерство здравоохранения Московской области.

Страхователями граждан, работающих в Московской области (далее – работающие граждане), являются работодатели (юридические лица независимо от формы собственности и организационно- правовой формы, а также физические лица, признанные плательщиками единого социального налога).

Медицинскими организациями (медицинскими учреждениями) в системе ОМС являются организации любой формы собственности с правами юридического лица, оказывающие медицинскую помощь застрахованным по ОМС на основе договора со страховыми медицинскими организациями.

Полис ОМС является документом, удостоверяющим право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской на всей территории Российской Федерации в объеме, предусмотренном базовой программой обязательного медицинского страхования.

На полисе указан телефон специалистов страховой организации, которые обязаны консультировать Вас в случае возникновение проблем и защитить Ваши права.

При смене места жительства,паспортных данных Вы обязаны вернуть полис в страховую организацию, выдавшую его. После постановки на регистрационный учет по новому месту жительства (либо после смены паспорта) нужно получить новый полис в страховой организации.

Обязанности медицинской организации (медицинского учреждения) (Статья 20):

  • бесплатно оказывать застрахованным лицам медицинскую помощь в рамках программ ОМС;
  • предоставлять застрахованным лицам, сведения о режиме работы, видах оказываемой медицинской помощи, показателях доступности и качества медицинской помощи.

Основные права застрахованных по обязательному медицинскому страхованию.

В соответствии с законом от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в РФ» (Ст.16)

  • выборстраховой медицинской организации, которая при обращении выдает полис ОМС;
  • замену страховой медицинской организации один раз в год путем подачи заявления во вновь выбранную страховую медицинскую организацию;
  • выбор медицинской организации из медицинских организаций, участвующих в реализации территориальной программы ОМС;
  • выбор врача путем подачи заявления лично или через своего представителя на имя руководителя медицинской организации;
  • получение информации об условиях предоставления необходимой медицинской помощи от страховой медицинской организации, территориального фонда обязательного медицинского страхования, медицинской организации;
  • возмещение ущерба, причинённого в связи с неисполнением или ненадлежащим исполнением медицинской организацией обязанностей по оказанию необходимой медицинской помощи;

Ранее выданные страховые медицинские полисы обязательного медицинского страхования граждан действительны на всей территории Российской Федерации до замены их на полисы ОМС единого образца.

Выдача полисов нового образца производится с мая 2011 года.

Замена полисов осуществляется по мере обращаемости граждан.

Помимо прав у застрахованных в системе ОМС, есть и обязанности:

  • предъявить полис обязательного медицинского страхования при обращении за медицинской помощью, за исключением случаев оказание экстренной медицинской помощи;
  • подать СМО лично или через своего представителя заявление о выборе СМО в соответствии правилами ОМС;
  • уведомить СМО об изменении фамилии, имени, отчества, места жительства в течении 1-ого месяца со дня, когда изменения произошли;
  • осуществить выбор СМО по новому месту жительства в течении 1-ого месяца в случае изменения места жительства и отсутствия СМО, в которой ранее был застрахован гражданин.

ТФОМС МО осуществляет контроль за деятельностью страховых организаций и медицинских организаций (медицинских учреждений) в соответствии с законодательством Российской Федерации.

Тел: «Горячей линии» 780-05-60; 8(499)235-00-33


2. Медицинская помощь в системе ОМС Московской области представляется бесплатно в соответствии с Московской областной программой обязательного медицинского страхования и включает:

  • Амбулаторно-поликлиническую и стационарную помощь при следующих группах болезней и состояниях;
  • Инфекционные и паразитарные заболевания;
  • Новообразования;
  • Болезни эндокринной системы, расстройства питания и нарушения обмена веществ;
  • Болезни нервной системы;
  • Болезни крови, кроветворных органов и отдельных нарушениях, вовлекающих иммунный механизм;
  • Болезни глаза и его придаточного аппарата;
  • Болезни уха и сосцевидного отростка;
  • Болезни системы кровообращения;
  • Болезни органов дыхания;
  • Болезни органов пищеварения, в том числе заболевания зубов и полости рта;
  • Болезни мочеполовой системы, болезни женских половых органов;
  • Болезни кожи и подкожной клетчатки;
  • Болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани;
  • Травмы, отравления и некоторые другие последствия воздействия внешних причин;
  • Врожденные аномалии (пороки развития), деформации и хромосомные нарушения;
  • Беременность, роды, послеродовой период, аборты, отдельные состояния, возникающие в перинатальный период;

Обязанности Вашей страховой медицинской организации (Статья 19):

  • обеспечивает защиту прав законных интересов в ОМС;
  • выдавать страховые медицинские полисы с момента заключения договора медицинского страхования застрахованным;
  • информировать о правах на получение бесплатной медицинской помощи, оказываемой по Программе ОМС, передаче медицинской организации, предоставляющих медицинскую помощь по Программе ОМС, о правилах ОМС, правах пациента;
  • контролировать объем, сроки и качество медицинской помощи в соответствии с условиями договора страхования;
  • осуществлять круглосуточный и ежедневный прием обращений застрахованных ею граждан. Если в обращении гражданина содержится жалоба на не предоставления или несоблюдения условий оказания медицинской помощи, страховая организация обязана решить вопрос о сроках, месте и виде оказания этому гражданину необходимой медицинской помощи либо дать мотивированный отказ.

3. Защита прав, застрахованных в системе ОМС

Основная роль в защите Ваших прав и законных интересов в системе ОМС принадлежит Страховой медицинской организации.
Страховая медицинская организация

Обязана:

  • контролировать объем, сроки и качество медицинской помощи;
  • защищать интересы застрахованных;
  • требовать от юридических и физических лиц, ответственных за причинённый вред здоровью гражданина, возмещения ему расходов в пределах суммы, затраченной на оказание застрахованному медицинской помощи, за исключением случаев, когда вред причинён страхователем (работодателем);
  • по персональным письменным обращениям застрахованных страховая медицинская организация осуществляет экспертизу качества медицинской помощи, оказанной по Московской областной программе ОМС.

Имеет право:

  • предъявлять в судебном порядке иск к медицинскому учреждению или к лицам, осуществляющим медицинскую деятельность индивидуально, на материальное возмещение вреда и (или) компенсацию морального вреда, причиненного застрахованному по их вине.

В целях более полного удовлетворения потребностей граждан в медицинской помощи в медицинских организациях, работающих в системе ОМС, может предоставляться медицинская помощь, не включая программу государственных гарантий на платной основе, в т. ч. По договорам добровольного медицинского страхования.

Порядок предоставления платных медицинских услуг (ответственность Минздрава МО)

Платные медицинские услуги оказываются медицинским персоналом в свободное от основной работы время или в хозрасчетных подразделениях. Пациенту выдается кассовый чек об оплате, договор об оказании платных услуг, справка об оплате для предоставления в налоговые органы. При предоставлении платных услуг не должны ухудшаться доступность и качество бесплатных услуг. Организации обязаны при оказании платной медицинской помощи соблюдать права пациента в соответствии с действующим законодательством РФ.

Если у Вас есть вопросы и замечания к работе:

  • медицинских организаций — обращайтесь в нашу страховую медицинскую организацию;
  • страховых медицинских организаций — обращайтесь в ТФОМС МО

Страховые медицинские организации, работающие в системе ОМС Московской области:

ОАО СК «РОСНО-МС»
Тел: 8 (495) 956-21-05 доб. 27-62
Горячая линия: 8-800-100-800-5

ЗАО МАСК «МАКС_М»
Тел:8 (495) 323-97-16
Факс: 8 (495) 324-86-68

Горячая линия: 8-800-555-50-03

ЦФ ОАО «СК «СОГАЗ-Мед»
Тел: 8 ( 495) 618-44-95
Горячая линия: 8-800-100-07-02

ООО «РЕСО-Мед»
Тел: 8 (496-43) 52-022
Горячая линия: 8-800-200-92-04

ОАО «МСК» УралСиб»
Тел:8- (495) 737-00-55 доб. 64-80, 68-55
Горячая линия: 8-800-100-55-20

ЗАО МСК «Солидарность для жизни»
Тел: 8 (499) 242-45-46 ( круглосуточно)
Горячая линия: 8-800-333-222-5

ООО СК «Ингосстрах- М»
Тел: 8(495) 232-34-91

ОАО МСК «Милосердие и благополучие»
Тел: 8 (495) 781-96-19
Горячая линия: 8-916-812-03-32

ООО МСК «Медстрах»
Тел: 8(495)-785-27-76- доб. 34-16
Горячая линия: 8(495)921-40-66


Памятка владельца полиса ОМС

ТЕРРИТОРИАЛЬНЫЙ ФОНД ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ МОСКОВСКОЙ ОБЛАСТИ

Адрес: 107078, г. Москва, Дербеневская наб., д. 7, стр. 1

Приемная директора тел. 223-71-20 доб. 10-01

Отдел защиты прав, застрахованных тел. 223-71-36 доб.11-24, 10-25

Информационно-справочная служба тел. 8 (495) 780-05-60, 8 (499) 235-00-33

Общий отдел тел/факс: 223-71-34 доб. 11-10

E-mail: general@mofoms.ru
Http: www.mofoms.ru

ТФОМС МО E-mail: general@mofoms.ru
Http: www.mofoms.ru

Спасибо

Близко к дому, современное оборудование, стоматолог работает быстро, четко и уверенно.

Иван Т.

Отличная клиника

Вызывает доверие профессионализм врачей, уютно общаться, вежливый персонал.

Елена Николаева

Стоматологические услуги

в кредит и рассрочку Уникальное предложение! Рассрочка или кредит на весь комплекс стоматологических услуг. Узнать больше